لمن يهمه الامر
اقر انا الموقع ادناه ……………………. بطاقة رقم قومى شخصية ………………………………….. ، والمقيم فى …. ….. ….. ، بصفتي الشخصية وبصفتي وليا على جميع من ابنائي القصر …….. و ……… البالغ من السن … و ……. البالغ من السن ……. ، اقر بأنه لا عائق لدي من سفر ابنائي المذكورين اعلاه الى جمهورية ………………. بعناية ………….. ، على انه ينهي اخباري بمواعيد الذهاب والحضور، وذلك الاقرار صادر مني وانا بكامل ارادتي الحرة .